Die vertragsärztliche Honorarverteilung
Wie funktioniert die vertragsärztliche Honorarverteilung?
Behandeln Ärztinnen und Ärzte gesetzlich krankenversicherte Patientinnen und Patienten in Hessen, erhalten diese ihr Honorar über die KV Hessen. Die Zeiten, in denen die Ärztinnen und Ärzte direkt von den Patientinnen und Patienten für ihre Leistung bezahlt wurden, sind schon lange vorbei.
Grundsätzlich gilt: Im SGB V ist die Vergütung der Ärztinnen und Ärzte (Honorarverteilung) vorgegeben. Die Grundzüge der Vergütungsstruktur werden auf Bundesebene zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) vereinbart. Daraufhin gibt die KBV Empfehlungen an die 17 Landes-KVen zu weiteren Honorarverhandlungen auf Landesebene. Prinzipiell wird jährlich ein neuer Honorarvertrag geschlossen.
Alle gesetzlich Versicherten haben monatlich ihre Versicherungsbeiträge an die für sie zuständige Krankenkasse abzuführen. Davon stellen die Krankenkassen den KVen einen bestimmten Betrag für die ambulante Versorgung zur Verfügung – das ist die sogenannte Gesamtvergütung.
Diese Gesamtvergütung wird dann im Rahmen des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) von den KVen an die Ärztinnen und Ärzte verteilt. Der HVM wird durch die Vertreterversammlung, dem „Parlament“ der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte in Hessen und das wichtigste Werkzeug der Selbstverwaltung, beschlossen.
Eine regulierte Honorarverteilung ist deswegen von Nöten, weil die Patientinnen und Patienten auf der einen Seite unbegrenzten Anspruch auf Gesundheitsleistungen haben, auf der anderen Seite ist der Honorartopf jedoch nicht unendlich gefüllt.
Jedes Quartal reichen Sie eine Abrechnung mit allen von Ihnen und Ihrer Praxis erbrachten Leistungen ein. Als Grundlage für Ihre Leistungserbringung ist nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abzurechnen. Er gilt bundesweit und wird durch den Bewertungsausschuss erstellt.
Der EBM umfasst alle Leistungen, die niedergelassene Ärztinnen und Ärzte mit den gesetzlichen Krankenkassen über die KVen abrechnen können. Jede Leistung im EBM ist mit einer Punktzahl gewichtet, welche das Werteverhältnis der Leistungen untereinander festlegt. So ist beispielsweise die Erstellung eines Belastungs-EKG weniger gewichtet als die Versorgung einer Wunde mit Verbrennungen 2. Grades.
Ein Punkt entspricht hierbei einem bestimmten Centwert. Geregelt wird dies durch den bundeseinheitlichen Orientierungspunktwert, der jährlich vom Bewertungsausschuss festgelegt und in den Bundes-Honorarverhandlungen vereinbart wird.
Zusätzlich gibt es regional mit den (einzelnen) Krankenkassen vereinbarte Leistungen, die sich in den hessenspezifischen Gebührenordnungspositionen finden.
Wie aus der obenstehenden Grafik zu erkennen ist, wird die Gesamtvergütung in zwei Töpfe aufgeteilt, die extrabudgetäre und die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung. Die Abgrenzung der Leistungen zwischen morbiditätsbedingter und extrabudgetärer Gesamtvergütung werden im Großteil bundeseinheitlich vorgegeben. Ein gewisser regionaler Verhandlungsspielraum besteht jedoch (in Hessen bspw. das ambulante Operieren (AOP)).
Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (mGV) bildet den Großteil der Honorierung ambulanter Leistungen ab. Sie teilt sich in verschiedene Grundbeträge auf und unterscheidet nach haus- und fachärztlicher Leistungserbringung. Wie eingangs erwähnt, wird die Honorarverteilung reguliert. Das bedeutet auch, dass für jeden Grundbetrag ein fester Betrag zur Verfügung steht und dieser unter allen Leistungserbringern aufgeteilt werden muss. Werden mehr Leistungen erbracht, als der Topf hergibt, kann nicht zu den Preisen vergütet werden, die im EBM stehen. Hat eine Vertragsärztin bzw. ein Vertragsarzt im Quartal also eine bestimmte Leistungsmenge überschritten, werden alle weiteren Leistungen anteilig vergütet. Das nennt man Quotierung.
Folgende Leistungen sind der mGV zugeordnet:
- Vorwegleistungen (Vwl): Kostenpauschalen nach Kap. 40, Haus- und Heimbesuche
- Regelleistungsvolumen (RLV): Arzt- bzw. praxisbezogenes Budget
- Qualifikationsgebundene Zusatzvolumina (QZV): Arzt- bzw. praxisbezogenes Zusatzbudget
- Freie Leistungen (frL): Fachgruppenbudget
Das RLV und QZV einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer Praxis können miteinander verrechnet werden. Das heißt, hat eine Vertragsärztin oder ein Vertragsarzt im RLV die vorgegebene Leistungsmenge erreicht, hat aber noch freie Kapazitäten im QZV, so können die Leistungen in diesem Rahmen unquotiert honoriert werden.
Der weitere Teil, die extrabudgetäre Gesamtvergütung (eGV), bleibt hingegen komplett unquotiert. Hier werden alle erbrachten Leistungen voll honoriert, da es sich hierbei um besonders förderungswürdige Leistungen wie bspw. Früherkennungsuntersuchungen, handelt. Für diese Leistungen werden von den gesetzlichen Krankenkassen zusätzliche Gelder zur Verfügung gestellt. Steigt die Menge der abgerechneten Leistungen z. B. durch häufiger in Anspruch genommen Vorsorgeleistungen, so wird auch die Steigerung unquotiert vergütet.
Sobald Sie Ihre Quartalsabrechnung vollständig bei der KVH eingereicht (immer zum 10. des Folgequartals) und Ihre Quartalserklärung unterschrieben haben, prüft die KVH die Abrechnung und verrechnet die Honorarergebnisse nach erfolgreicher Prüfung mit den Abschlagszahlungen. Hierfür braucht sie ungefähr 15 Wochen. Um beispielsweise laufende Kosten decken zu können, überweist die KV Ihnen monatlich eine Abschlagszahlung. Diese beträgt ca. 27,5 % des zu erwartenden Quartalhonorars.
Die KVH zahlt in der Regel im Folgequartal mit einer Restzahlung die Differenz zwischen geschätztem und tatsächlichem Honorar für das Quartal aus.
Neben der Abrechnung, welche Sie über das KV SafeNet bei der KV Hessen einreichen, sind Sie zudem dazu verpflichtet, die sogenannte Quartalserklärung einzusenden.
Eine bei der KVH eingereichte Abrechnung ist erst dann vollständig, wenn Sie Ihre Quartalserklärung unterschrieben und mit eingereicht haben. Mit der Erklärung versichern Sie gegenüber der KVH sinngemäß: „Alles, was ich abgerechnet habe, habe ich auch anhand der EBM-Bestimmungen, Vorgaben aus Sonderverträgen, Richtlinien etc. erbracht“. Erst dann ist die Abrechnung gültig und kann vergütet werden.
Übrigens: Die Quartalserklärung wird auch Sammelerklärung Hessen (SEHE) genannt.